Spondilită anchilozantă: abordarea reabilitativă şi intervenţiile fizioterapeutice

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică, care afectează în mod electiv articulaţiile şi ligamentele scheletului axial. În altă ordine de idei, este una dintre cele mai frecvente forme dintre rahialgiile inflamatorii şi este principalavariantă dintr-un grup de afecţiuni reumatice înrudite, actual definite ca şi „spondiloartrite”.

Caracteristicile clinice ale aceste patologii includ: lombalgia cu caracter inflamatoriu, oligoartrita periferică asimetrică (mai ales a membrelor inferioare), entezita şi implicarea viscerală specifică, care poate fi: psoriazis, inflamaţie intestinală, pneumopatie cu insuficienţă respiratorie restrictivă şi nefropatie.
Rare complicaţii ale spondilitei anchilozante pot apărea în zona rădăcinii aortice şi chiar anomalii ale conducţiei cardiace.

Din punct de vedere epidemiologic, spondilita anchilozantă afectează cu predominanţă sexul masculin, cu un raport bărbaţi-femei de 9:1, în special indivizi cu vârste cuprinse între 15 şi 35 de ani.

ASPECTE GENETICE

[AdSense-C]

Evoluţia ştiinţifică a demonstrat faptul că este vorba despre o boală cu o clară predispoziţie genetică, rezultând faptul că aproximativ 15% dintre pacienţi au persoane în familie cu spondilită, iar cele mai recente studii imunogenetice demonstrează rolul factorului genetic, punând în evidenţă faptul că 96% dintre pacienţii cu spondilită rezultă pozitivi la alela HLA-B27, prezentă în 7% din populaţia caucaziană.
Mai recent s-a confirmat responsabilitatea factorului genetic în decursul patologiei, dar cu o modalitate de tip poligenică şi cu un risc atribuit alelei HLA-B27 de maxim 50%. Ereditarietatea este de tip autozomic dominantă, cu o penetranţă de 20%. Dinaceste motive, alela B27 apare ca şi factor de susceptibilitate necesar, dar nu este suficient pentru a cauza boala.

CUM SE MANIFESTĂ?

Simptomul cel mai comun este durerea lombară (lombalgia), cu caracteristici inflamatorii: în special noaptea, se înrăutăţeşte cu repausul şi se îmbunătăţeşte cu mişcarea, se asociază rigidităţii de dimineaţă. Îmbunătăţirea durerii cu mişcarea este un element distinctiv faţă de formele degenerative ale coloanei (artroză) şi faţă de discopatii, unde mişcarea şi efortul reprezintă elemente care înrăutăţesc durerea.

Pacientul descrie durerile lombare ca şi „deranj”, „strânsoare”, „senzaţie de blocaj” de intensitate variabilă; în cea mai mare parte a cazurilor durerea se iradiază spre coapsă sau oricum într-o amplă zonă a bazinului sau până la genunchi (sciatică).

Un alt simptom este durerea toracică, care însoţeşte o reducere a expansiunii, cauzată de afectarea structurilor costo-vertebrale şi costo-sternale. În plus se pot avea simptome sistemice: febră, oboseală, reducerea apetitului, pierderea în greutate.

Inflamaţia în cazul spondilitei anchilozante poate implica şi punctul de inserţie al tendoanelor pe oase (enteza) provocând durere sau umflătură în partea posterioară şi inferioară a călcâiului (tendonul lui Ahile şi fascita plantară).

Pe termen lung, inflamaţia coloanei vertebrale poate determina completa fuziune a vertebrelor (cunoscută ca şi coloana în „băţ de bambus”) provocând o profundă stare de incapacitate funcţională.

SIMPTOMATOLOGIA EXTRA-ARTICULARĂ

Spondilita anchilozantă este o patologie predominant articulară şi tendinoasă, dar în anumite cazuri poate interesa şi alte organe.
Implicarea oculară se poate întâlni la 25% din pacienţii afectaţi. În acest caz se observă o inflamaţie a porţiunii anterioare a ochiului cu durere, roşeaţă oculară şi hipersensibilitate la lumină. Ambii ochi pot fi afectaţi, dar niciodată în acelaşi timp. Un tratament rapid şi adegvat poate duce la însănătoşire fără repercusiuni.
În cazuri rare, procesul inflamator generat de spondilita anchilozantă poate dăuna valva aortică provocând un defect de închidere (insuficienţă aortică). Foarte rar, acest aspect devine de importanţă clinică; la fel de rare sunt cazurile de afectare a ritmului cardiac.

În fazele avansate ale bolii netratate se poate observa o reducere a rezistenţei fizice, chiar şi la eforturi lejere. În acest caz, dispneea poate fi justificată de afectarea articulaţiilor cutiei toracice şi a muşchilor intercostali, uneori cu dureri localizate, sau chiar cicatrizarea apexului pulmonar (fibroză pulmonară).

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul Spondilitei Anchilozante este efectuat, în general, pe baza unui tablou clinic, unor examene de laborator şi unor examene instrumentale. Reumatologul trebuie să ia în considerare toate aceste elemente pentru a decide dacă sunt în concordanţăcu tabloul patologiei.

TRATAMENTUL

Nici în ziua de azi nu există un tratament complet pentru spondilita anchilozantă. Totuşi, există terapii potrivite pentru a opri evoluţia bolii şi pentru a controla simptomele.
Obiectivele prioritare în gestionarea terapeutică a bolii sunt reducerea durerii şi a rigidităţii pentru a îmbunătăţi şi menţine o postură corectă şi o mobilitate articulară optimală.

O terapie farmacologică potrivită este fundamentală, deoarece reducerea inflamaţiei permite o activitate mai intensă asupra rigidităţii; în acest fel pacientul poate adopta posturi corecte şi poate efectua zilnic exerciţii de întindere şi de consolidaremusculară.
Terapia farmacologică constă în utilizarea de FANS şi, tot mai des, de medicamente biologice active împotriva unei molecule specifice (TNF). În cazul în care sunt interesate articulaţiile periferice sau tendoanele, este consiliabilă utilizarea de cortizonice în doze mici pe cale sistemică sau prin infiltraţii, şi utilizarea de anti-reumatice tradiţionale.

În plus, obiceiurile cotidiane pot influenţă pozitiv starea de sănătate, ca şi o dietă echilibrată, o odihnă corespunzătoare şi o susţinere psihologică din partea familiei şi prietenilor.

Obiectivele tratamentului reabilitativ şi fizioterapeutic în cazul Spondilitei Anchilozante trebuie să:

  • Controleze simptomatologia dureroasă
  • Reducă rigiditatea
  • Îmbunătăţească mobilitatea spinală
  • Îmbunătăţească forţa şi rezistenţa
  • Restructureze compensaţiile posturale
  • Îmbunătăţească funcţiile respiratorii
  • Menţină o bună condiţie psiho-fizică globală
  • Educe pacientul să convieţuiască cu patologia
  • Stabilească autonomia ADL (Activity Daily Living – Activităţile Cotidiane)
  • Îmbunătăţească calitatea vieţii

Programul reabilitativ, în fazele acute şi în cele de reacutizare ale bolii, poate fi pus în practică doar de către fizioterapeut în regim intensiv. În formele sub-acute şi cronice, tratamentul poate fi rărit la puţine şedinţe pe săptămână, atât cât săfurnizeze pacientului informaţiile necesare pentru efectuarea exerciţiilor de autotratament. Aceste exerciţii vor face parte din activităţile cotidiane ale pacientului şi după terminarea ciclului sau între ciclurile de tratament împreună cu fizioterapeutul.

Reducerea simptomelor dureroase este un punct principal în traseul profesionistului, deoarece va permite efectuarea tratamentului reabilitativ în mod eficient. În acest scop se utilizează, dincolo de terapia farmacologică (FANS şi analgezice), şi terapiile fizice (ultrasunete, laser, TENS, curenţi diadinamici şi interferenţiali), pentru controlul durerii şi pentru a reduce flogoza, în timp ce termoterapia exogenă cu infraroşii în zona coloanei va permite reducerea contracturilor musculare.

Abordarea fizio-chineto-terapeutică în Spondilita Anchilozantă se bazează pe diferite modalităţi terapeutice, printre care exerciţiile individuale şi/sau de grup însoţite de specialist, exerciţii fără însoţire, masoterapia, terapia manuală (manipulări şimobilizări articulare), hidroterapia şi termalismul.

Intensitatea şedinţelor va fi modulată pe condiţiile singurului pacient (vârstă, starea bolii, entitatea simptomatologiei, condiţie fizică şi condiţie de fragilitate).

Activitatea Fizică
Activitatea fizică specifică este parte integrantă în gestionarea oricărui program terapeutic în cazul spondilitei anchilozante. Dacă este efectuată zilnic, ajută la menţinerea unei posturi corecte, contribuie la îmbunătăţirea articularitatii şi produce un efect antalgic.

E important, totuşi, ca pacientul să se lase condus, mai ales la început, de fizioterapeut, pentru a obţine beneficiul maxim. În următoarele rânduri voi descrie mai multe faze ale planului reabilitativ.

În mod particular, în programul reabilitativ, sunt incluse:
1. Exerciţii de mobilizare şi stretching, prin care se reduce rigiditatea, se menţine un bun ROM (range articular sau range of motion), se întind muşchii şi se previn şi se reduc contracturile.
Cele mai simple exerciţii sunt cele de autoîntindere, de efectuat în poziţie ortostatică, urmate de flexiuni, extensiuni, înclinări laterale şi rotaţii active, dar atente, ale coloanei. În afară de coloană, exerciţiile trebuie să implice şi articulaţiileperiferice cu mobilizări segmentare polidistrectuale.

2. Exerciţii posturale, furnizând indicaţii legate de posturile de evitat (flexiunea trunchiului şi a soldurilor, umeri anteriorizati) şi care, în schimb, să se favorizeze în timpul principalelor activităţi din viaţa de zi cu zi, pe lângă unele care, în scop terapeutic, ar trebui efectuate de mai multe ori pe parcursul zilei şi, progresiv, pentru perioade mai lungi (poziţia supină cu pernă sub bazin şi poziţia pronă cu perna sub genunchi, ambele favorizând lordoza lombară şi extensiunea şoldurilor; poziţiapronă cu mâinile sub bărbie pentru a întinde trunchiul; poziţia „sfinxului” pentru a împiedica evoluţia cifozei dorsale)

3. Exerciţii de respiraţie, deoarece, din cauza efortului costal, în Spondilita Anchilozantă se prezintă des o alteraţie dinamică a lanţului inspirator şi un blocaj al articulaţiilor costo-vertebrale cu o compromitere a funcţiei respiratorii. Exerciţiiletrebuie să favorizeze expansiunea cutiei toracice consolidând musculatura accesorie toraxului şi abdomenului.

4. Exerciţii de consolidare musculară:
– izometrice
– izotonice
– adresate muşchilor abdominali

5. Exerciţii aerobice pentru îmbunătăţirea capacităţii cardio-respiratorii şi pentru a creşte sensul de bunăstare (înotul şi bicicletă sunt activităţi plăcute, în acelaşi timp vă sfătuiesc să evitaţi joggingul)

6. Hidroterapia (mai bine dacă este în apă caldă, pentru a favoriza relaxarea musculară)
În prezenţa durerii şi inflamaţiei, este indicată reducerea sau suspendarea exerciţiilor mai dificile, continuând cu un tratament dulce şi activ, sub pragul durerii.
Recent, s-a demonstrat importanţa terapiei termale şi a tratamentului multidisciplinar. În plus, şi terapia ocupaţională, deşi sunt puţine studii în acest sector în România, poate fi un instrument valabil de evaluare (în ceea ce priveşte autonomia pacientului) şi de tratament cu exerciţii de economie articulară, exerciţii de home training şi exerciţii pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.

Cum se efectuează exerciţiile? 

  • Departe de crizele dureroase
  • Cu un ritm lent şi fără mişcări bruşte
  • Respirând liber şi fără a ţine respiraţia
  • Pe un preş moale de gimnastică sau de plajă
  • În faţa unei oglinzi pentru a corecta eventuale posturi greşite
  • De la 5 la 10 (20) de repetiţii, în funcţie de posibilităţile fiecăruia
  • Evitaţi să provocaţi durere

În mod specific un program trebuie să includă:

[AdSense-C]

 

Încălzirea

Marşul pe loc cu pas vioi timp de un minut, ridicând cât mai mult picioarele de pe podea; în acelaşi timp se ridică ambele braţe şi se întind spre tavan timp de 20 de secunde, apoi în faţă timp de 20 de secunde şi în lateral pentru alte 20 de secunde.

Exerciţii

Poziţia sfinxului
Menţinerea lordozei lombare în poziţie pronă, cu susţinere pe antebraţe. Menţineţi poziţia timp de 20 de minute (citind o carte sau în faţa televizorului). De efectuat în fiecare zi.

Pozitia Sfinxului pentru durerea de spate

Exerciţiu respirator
În poziţie supină, braţele pe lângă corp. Întindeţi braţele deasupra capului inspirând şi le readuceţi în poziţie neutră expirând. În caz de durere lombară, poziţionaţi o pernă sub genunchi

Exercitiu respirator pentru durerea de spate

Extensorii coloanei şi ai soldurilor
În poziţie supină cu membrele inferioare în flexiune şi braţele pe lângă corp. Împingeţi cu picioarele pe podea pentru a ridica bazinul şi trunchiul până când rămân doar umerii pe podea, inspirând. Coborâti în poziţia de plecare expirând.
Dacă există o problema cervicală, ridicaţi doar bazinul.
De repetat de 2-3 ori pe săptămână.

Desprinderea bazinului de la podea

Relaxarea bazinului şi a coloanei. Tonifierea muşchilor abdominali oblici
În poziţie supina, genunchii în flexiune şi braţele întinse în lateral, duceţi lent genunchii spre podea în dreapta, expirând. Duceţi genunchii în poziţie neutră inspirând. Repetaţi în cealaltă parte.

Relaxarea muschilor bazinului

Relaxarea coloanei
În poziţie patrupedă cu membrele superioare şi inferioare paralele, expiraţi ridicând capul şi arcuind în jos spatele cât mai mult, apoi inspiraţi ducând capul în jos, şi privindu-vă genunchii arcuiţi spatele în sus cât mai mult. Repetaţi lent de 20 de ori.

Relaxarea muschilor coloanei

Tonifierea muscilor extensori
În poziţie patrupedă întindeţi simultan braţul drept şi piciorul stâng. Întoarceţi-vă în poziţia neutră, apoi întindeţi braţul şi gamba opuse.

Exercitiu pentru consolidarea muschilor spatelui

Întinderea muşchilor spinali
Cu şezutul pe călcâie, picioarele apropiate, alunecaţi cu palmele pe podea înainte, cât mai departe posibil. Menţineţi poziţia timp de 10-20 de secunde apoi ridicaţi-vă îndreptând coloana şi impingandu-vă cu braţele.
Versiunea 2: din poziţia patrupedă întindeţi braţele cât mai departe posibil fără să vă aşezaţi pe călcâie.

Intinderea muschilor spatelui

Relaxare cervicală
În sezult sau în picioare, scufundaţi bărbia în piept. Ridicaţi apoi privirea şi daţi capul pe spate; în această poziţie intoarceţi capul, alternând, spre dreapta şi spre stânga.
Nu ridicaţi umerii, încercaţi să îi ţineţi cât mai relaxaţi posibil.

Exercitii pentru relaxarea muschilor cervicali

Relaxarea coloanei şi a trunchiului
Aşezaţi pe un scaun cu mâinile încrucişate la ceafă, rotiţi trunchiul spre dreapta expirând. Întoarceţi-vă în poziţia neutră inspirând, apoi rotiţi trunchiul spre stânga, expirând din nou.
Repetaţi de 10-20 de ori.

Rotatii pentru relaxarea muschilor trunchiului

Relaxarea coloanei şi a trunchiului
În poziţie ortostatică (în picioare), sau aşezaţi pe un scaun, întindeţi braţul deasupra capului spre partea opusă a corpului. Înclinaţi şi trunchiul expirând. Întoarceţi-vă în poziţia neutră inspirând, apoi repetaţi în partea opusă.

Inclinari laterale pentru intinderea muschilor trunchiului

 

Biografia

  • American Academy of Orthopaedic Surgeons. Joint motion. Method of meas-uring and recording. Chicago, 1965; 44-64
  • Cahn A: Ankylosys spondylitis. In W.N. Kelley et al. Textbook of Rheumatol-ogy W.B. Saunders Co., Philadelphia 1989, 1021-1037.
  • Corkill M.M., Jobanputra P., Oibson T, Macfarlane DO. A controlled trial of sulpha1azine treatment of chronic ankylosing spondylitis:failure to demostrate a clinical effect. Br J Rheum 1990; 29: 41-5
  • Eyres S, Tennant A, Kay L, Waxman R, Helliwell PS. Measuring disability in ankylosing spondylitis: comparison of bath ankylosing spondylitis functional index with revised Le ed Disability Questionnaire. J Rheum. 2002 May; 29(5): 959-65
  • Falkenbach A., Franke A, Van Tubergen A, Van Der Linden S. Assessment of functional ability in younger and older patients with ankylosing spondylitis: performance ofthe bath ankylosing spondylitis functional index. Am J Phis Med Rehabil. 2002 Jun; 81(6):416-20
  • Fries JF, Spitz P., Traines O. et all. Measurement of patient outcome in arthri-tis. Arthritis Rheum 1980. 23: 137 -45
  • Lera S, Intini R, Santos Paiva R. Coping with chronic diseases: an instrument for psychological assessment. Abstract Book EHPS 2000- The 14th confer-ence of European Health psychology society. Lieden The Netherlands, Agosto 2000
  • Moll JMH, Wright V. An objective clinical study of chest expansion. Ann Rh Dis 1972; 31: 1-8
  • Moll JMH, Wright V. Normal range ofspinal mobility. An objective clinical study. Ann Rheum Dis 1971; 30: 381- 386
  • Pile KD, Laurent MR, Clare E et Al: Clinical assessment of AS. A study of ob-server variation in spinal measurements. Br J Rheum 1991: 30: 29-34
  • Roberts WN, Larson MG,Liang MH, Harrison Ra, Barefoot J, Clarke AK. Sensitivity of anthropometric techniques for clinical trials in ankylosing spondylitis. Br J Rheum 1989; 28: 40-5
  • Sirpa Heikkila, Jorma V. Viitanen, Hannu Kautiainen and Markku Kauppi. Sensitivy to change of mobility Test; Effect of short term intensive physiother-apy and exercise on spinal, hip, and shoulder measurements in spondy-loarthropathy. J of Rheum 2000; 27:5; 1251-6