Rizartroza

Osteoartroza este o patologie cu evoluţie cronică, care se caracterizează prin alterarea cartilajelor hialine articulare şi a Matriţei Extracelulare (ECM), osteoscleroză, chisturi subcondrale şi osteofite, provocând durere şi „insuficienţă” articulară.

Rizartroza este o osteoartroză şi înseamnă degenerarea artrozică a articulaţiei formate din trapez şi primul metacarpian. Articulaţia Trapez-Metacarpiană (TM) este situată la rădăcina coloanei osteo-articulare a degetului mare, formată din scafoid, trapez, primul metacarpian, prima falangă şi a două falangă. Degetul mare este important în toate mişcările mâinii, mai ales în cea de opoziţie cu celelalte degete.

TM este definită articulaţie „în formă de şa”, pentru extrema asemănare cu şaua unui cal: concavă într-un sens şi convexă în celălalt. Permite mişcările de opoziţie, abducţie, adducţie, flexiune şi extensiune.

Capsula articulaţiei TM este laxă pentru a permite excursiunea mişcării de la superficia articulară metacarpiană pe cea trapezoidală. Această articulaţie lucrează în compresie; acesta e elementul cheie care permite orientarea primului metacarp şi a coloanei acestuia în toate direcţiile, asigurând o coaptare articulară în toate planurile posibile.

Tocmai din cauza aceste structuri anatomice şi a efortului pe care îl depune, articulaţia TM este frecvent supusă degenerării cartilajelor, cu consecinţe artrozice. Ia naştere astfel rizartroza.

Rizartroza are incidenţă majoră la mâna dominantă, dar în general este bilaterală.

Cauzează limitări funcţionale în desfăşurarea activităţilor de bază (ADL, Activities of Daily Living), provoacă durere exacerbată în efectuarea anumitor prize funcţionale, mai ales a celor termino-terminale şi a celor termino-laterale. Se ajunge laimpotenţă funcţională în prinderea chiar şi a obiectelor cu diametru mediu-mare.

Rizartoza, în timp, este cauza hipotrofiei musculare a întregii eminenţe tenar; primul metacarpian se subluxează, iar prima articulaţie metacarpo-falnagee (MCF) se hiperextinde.

EVALUARE
Înainte de începerea tratamentului reabilitativ este necesară o atentă şi detaliată evaluare articulară, funcţională şi globală. Va fi necesară evaluarea:

  • echilibrului articular al articulaţiei TM
  • echilibrul postural (influenţa alteraţiei TM asupra mişcării membrului superior)
  • echilibrul funcţional (în legătură cu ADL)
  • echilibrul clinic în general

Evaluarea tempestivă a rizartozei (înainte de apariţia durerii, a impotenţei funcţionale şi a deformitatii articulare) permite evitarea unor disfuncţii grave şi a distrugerii articulaţiei.

Se recomandă următoarea evaluare preventivă:

  • inversarea echilibrului funcţional muscular: forţe intrinseci/forţe extrinseci
  • reducerea forţei de prinderea
  • observarea atitudinii degetului mare (flexiunea interfalangee şi extensiunea MCF)
  • priza în flexiune IF (testul flexorului degetului mare)
  • priza în extensiune IF (testul muşchilor thenari)

CLASIFICAREA RADIOGRAFICĂ

Stadiu I: micşorarea spaţiului articular TM, scleroză subcondrală fără subluxaţie sau osteofite.

Stadiul II: scleroză subcondrală metacarpiană accentuată cu osteofitoză iniţială şi subluxaţie inferioară de 1/3 a bazei

Stadiul III: osteofitoză a trapezului cu dispariţia aproape totală a interliniei articulare, subluxaţie majoră sau egală cu 1/3 a bazei metacarpiene şi artoză peri-trapezială

Stadiul IV: grav dismorfism articular cu osteofite voluminoase şi difuze, subluxaţie a TM şi geode subcondrale (zone de osteoliză)

Pentru o evaluare acurată se poate utiliza indexul de algofunctionare a mâinii, creat de Dreiser.

La palpare, mai ales în fazele iniţiale, pacientul va evidenţia o durere puternică localizată la baza eminenţei tenar. Frecvent, această durere este prezentă şi pe marginea radială a încheieturii, iar în anumite cazuri se poate iradia pe toată suprafaţadorsală a antebraţului până la condilul lateral.

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI RAEBILITATIV
Obiectivele sunt:

  1. reducerea durerii
  2. reducerea umflării TM
  3. prevenirea contracturilor în adductie
  4. prevenirea deformărlor
  5. reducerea subluxaţiei primului metacarpian
  6. reeducarea la funcţiile musculare şi la biomecanica corectă

TRATAMENTUL REABILITATIV
Atunci când fizioterapeutul organizează tratamentul reabilitativ (conservativ sau post-chirurgical), trebuie să ţină cont de vârsta pacientului şi de activităţile sale cotidiane, de situaţia patologice şi de condiţiile generale ale pacientului.

Tratamentul reabilitativ va trebui să fie specific în funcţie de alegerea dintre tratamentul conservativ şi cel post-chirurgical.

În tratamentul conservativ se utilizează:

  • mobilizarea pasivă şi activă pentru păstrarea unui ROM (Range Of Motion) funcţional
  • parafinoterapia
  • crioterapia
  • protecţia articulaţiilor implicate
  • taping neuromuscular

În tratamentul post-chirurgical (artroplastica în sospensiune), modalităţile sunt următoarele:

A. În primele 4 săptămâni se imobilizează. În acest timp:

  • terapie antiedemica
  • păstrarea unui bun ROM al articulaţiilor neimplicate

B. La 5/6 săptămâni:

  • realizarea unui tutor static
  • tratament antiedemic
  • tratamentul cicatricei
  • recuperarea funcţională
  • recuperarea efectului tenodezic
  • exerciţii de prindere, lejere şi de medii dimensiuni

C. După 6 săptămâni:

  • abandonarea graduală a tutorului, pe timp de zi
  • exerciţii de forţă globală (figura de mai jos)
  • reeducarea funcţiilor complete

ORTEZA
Orteza utilizată în tratamentul atât conservativ cât şi post-chirurgical pentru recuperarea funcţională este de tip static.

Aceasta trebuie confecţionată pe măsură de fizioterapeut, trebuie să stabilizeze articulaţia TM poziţionând-o în repaus articular. Trebuie poziţionat degetul mare în anteropoziţie de 40° şi 20° de abducţie. Articulaţia MCF rămâne în flexiune de câtevagrade. Principalele caracteristici ale acestei orteze trebuie să fie lejeritatea, stabilitatea şi funcţionalitatea. În general aceste tipuri de orteze nu trebuie să acopere încheietura mâinii.

Se poate decide să se imobilizeze şi încheietura doar dacă durerea este foarte puternică şi, mai ales, dacă se iradiază pe partea dorsală a antebraţului.

Orteza va fi purtată în primele 3 săptămâni atât ziua cât şi noaptea, cu mare atenţie în timpul zilei şi în timp ce se efectuează activităţile comune de zi cu zi. Ulterior, pacientul o va purta noaptea – şi ziua, doar în prezenţa durerii – timp de celpuţin 3 luni.

A fost demonstrat că orteza făcută pe măsură, reduce foarte mult durerea, faţă de cele preconfecţionate din neopren.

ECONOMIA ARTICULARĂ
În 2005, EULAR (European League Against Rheumatism) a dezvoltat un ghid cu recomandări evidence-based cu 11 puncte pentru tratamentul OA mâinii.

Economia articulară prevede ca fizioterapeutul să înveţe pacientul că simple gesturi cotidiane ca şi prizele termino-laterale (să ţii în mână un pix, să foloseşti o cheie, să strângi în mână o carte), pot fi dăunătoare penru articulaţia TM, mai ales dacăsunt efectuate cu precizie şi pe lungi perioade de timp.

Va fi necesar de învăţat că, utilizând obiecte cu diametrul mai mare, articulaţia TM va fi mai puţin stresată şi deteriorarea articulară se va instaura mult mai lent. Sistemele pentru mărirea obiectelor cu diametru mic se pot găsi foarte uşor în magazinele de specialitate, dar nu numai.

Există şi alte gesturi riscante, ca şi deschiderea unei sticle sau închiderea borcanelor. Pentru a evita astfel de probleme se pot achiziţiona obiecte care fac ca priza să fie mai comodă şi distribuie stresul mecanic pe articulaţiile mari.

În fine, se recomandă pacientului să nu efectueze, cu degetul mare, gesturi care comprimă coloana, ca şi apăsarea butonului maşinii de spălat sau a soneriei, sau chiar lipirea timbrelor.