Reabilitarea Sindromul tunelului carpian post-intervenţie chirurgicală

Este un sindrom dureros al încheieturii mâinii cauzat de compresia nervului median la trecerea prin tunelul carpian. Este cea mai răspândită şi cunoscută printre patologiile mâinii.

nerv medianSimptome: în primele faze patologia se manifestă cu dureri şi furnicături ale mâinii mai ales pe perioada nocturnă, cu pierderea sensibilităţii primelor trei degete ale mâinii. Se consideră că flexiunea şi extensiunea prelungite pe timpul nopţii sub cap sau sub pernă participă la prevalenţa nocturnă a simptomelor. Activităţile din viaţa de zi cu zi, ca şi condusul sau ţinerea în mână a unei căni, agravează des simptomele.

În cazul în care patologia se agravează, se prezintă pierderea sensibilităţii degetelor, pierderea forţei mâinii şi atrofia eminenţei tenar.

Diagnostic: În general o vizită medicală de specialitate e suficientă pentru formularea diagnosticului (suspecţia clinică naşte în prezenţa furnicăturilor la mână mai ales în timpul nopţii sau dimineaţa la trezire) care apoi va fi confirmată de examenul obiectiv neurologic sau un examen electromiografic.

Tratamentul conservativ:

Toţi pacienţii trebuie supuşi unui tratament iniţial conservativ, mai puţin dacă se prezintă în faza acută asociată unui traumatism. De multe ori, mai ales în fazele iniţiale, simptomatologia poate fi rezolvată fără intervenţia chirurgicală.

Tratamentul conservativ poate include:

  • Folosirea unui splint prefabricat pentru încheietură, care menţine articulaţia în poziţie neutră; poate fi purtat şi pe timp de noapte şi chiar pe timp de zi dacă profesia pacientului o permite.
  • Modificarea activităţilor (întreruperea utilizării aparaturilor care vibrează sau aranjarea unui suport care să limiteze stresul avambraţelor atunci când se desfăşoară activităţi de birou sau în faţa calculatorului)
  • Injecţii cu cortizon în canalul carpian (nu direct pe nervul median; dacă injecţia provoacă parestezia mâinii, trebuie imediat retras şi redresat acul deoarece injecţia nu trebuie făcută în nervul median – de interesul specialistului).
  • Administrarea de FANS pentru a controla inflamaţia.
  • Terapii fizice care prevăd folosirea diverselor forme de energie, cu tehnologie şi instrumente specifice. În sindromul carpian e recomandată electroanalgezia cu TENS, sau micro-curenţi electrici care acţionează ridicând limita de excitabilitate a nervului senzitiv, reducând astfel stimulul dureros prin mecanismul de „gate control”; producând în plus o acţiune de vasodilatare şi reabsorbire a edemelor.
  • compresie carpieneFiziokinetoterapia consistă într-o serie de metode manuale practicate de fizioterapeut (f. pasivă) şi în exerciţii terapeutice executate de pacient sub conducerea atentă a terapeutului (f. activă sau asistată) care ţintesc recuperarea funcţionalităţii membrului lovit: range articulari (prin exerciţii de stretching, mai ales în extensiune;  pe lângă acestea se poate efectua o compresie a oaselor carpale – ca şi în imaginea alăturată – pentru a crea mai mult spaţiu nervului median), forţă şi dexteritatea musculară, proprioceptivitatea şi sensibilitate tactilă cu ajutorul obiectelor cu diferite forme şi suprafeţe,etc. Mobilizarea pasivă şi mişcarea activă vor urmări reechilibrarea diferenţelor dintre membrul afectat şi cel sănătos în ceea ce priveşte amplitudinea mişcărilor proprii (depinde de factori ca şi vârsta, dexteritatea, antrenamentul şi alte patologii osteo-articulare sau neuro-musculare).

mobilizare STC

  • O particulară atenţie trebuie dedicată mişcărilor degetului mare şi primelor două degete lungi în ceea ce priveşte: opozabilitatea, flexiunea şi extensiunea, prevăzând şi exerciţii de terapie ocupaţională cu scopul de a completa activităţile cotidiane (folosirea tacâmurilor, cheilor, mânerelor, clanţelor, etc)

exercitii STC

În cazurile mai grave de hipotonie musculară, pe lângă exerciţiile active, poate fi indicată şi electrostimularea muşchilor din eminenţa tenar. În acest caz, pentru recuperarea optimală, sunt recomandate controale electromiografice periodice.

[AdSense-C]

Tratamentul chirurgical:

În cazul în care simptomatologia nu se îmbunătăţeşte, e necesar tratamentul chirurgical cu scopul de a crea mai mult spaţiu în tunelul carpian reducând astfel compresia nervului.

interventie chirurgicala tunel carpian2
Intervenţia poate fi executată în două moduri:

  1. Chirurgia endoscopică: chirurgia tunelului carpian poate fi efectuată pe cale endoscopică, prin intermediul a două mici incizii. Are avantajul unei cicatrici foarte mici şi o întoarcere la activităţile cotidiane mult mai rapide, dar se asociază cu dezavantajul posibilităţilor crescute de leziune ale nervului sau de deschideri incomplete ale canalului.
  2. Chirurgia de tip release deschis. Intervenţia de acest tip constă în efectuarea unei incizii puţin mai mari – de la 2 la 4 cm – deasupra tunelului carpian, şi în tăierea ligamentului transvers pentru eliberarea nervului. Această tehnică permite chirurgului o viziune directă a tuturor structurilor care trec prin canalul caprian şi explorarea nervului median pe toată lungimea lui, nu doar în interiorul canalului. Cu această tehnică se pot efectua în caz de necesitate şi alte proceduri, ca şi neuroliza (eliberarea nervului de ulterioare compresii) sau tenosinoviectomia (îndepărtarea tecilor sinoviale ale tendoanelor inflamate).

În caz de intervenţie chirurgicală dificilă membrul se ţine în repaus şi protejat cu ajutorul unui splint în timpul primelor 24 de ore, apoi doar în activităţile cu solicitări majore, pentru a-l abandona apoi puţin câte puţin de-a lungul recuperării.

Protocol reabilitativ după release deschis al Sindromului Tunelului Carpian

0-7 zile de la intervenţie

  •  Se încurajează pacientul la executarea unor lejere exerciţii de extensiune şi flexiune a încheieturii mâinii şi a degetelor imediat după intervenţie, în interiorul bandajului post-chirurgical.
  •  Se încurajează la folosirea tacâmurilor, paharului cu apă – mişcări compatibile cu limita durerii suportabile.

7 zile

  •  Se interzice pacientului scufundarea mâinii în lichide, dar i se permite duşul, recomandând uscarea imediată.
  •  Se suspendă folosirea splintului dacă pacientul nu prezintă probleme.
  •  Se încep mişcările de opozabilitate ale degetului mare faţă de celelalte degete

7-14 zile

  •  Se permite folosirea mâinilor în activităţile cotidiane, dacă durerea o permite
  •  Se începe întărirea musculaturii la baza degetului mare încercând ridicarea obiectelor cu greutăţi graduale.

2 săptămâni

  •  Se scot punctele de sutură şi se încep exerciţii de întărire graduală a musculaturii degetului mare
  •  Se masează profund cicatricea cu Same Plast gel timp de 10 minute de 5 ori pe zi timp de o lună
  •  Dacă durerea la presiune pe cicatrice este intensă se folosesc tehnici de desensibilizare aplicând diferite ţesuturi pe zonă, începând cu o presiune redusă pentru a progresa puţin câte puţin ajungând la o presiune mai profundă. Ţesuturile pot fi bumbacul, catifeaua, lâna sau velcro
  •  Se controlează durerea şi edema aplicând TENS pentru 20 de minute de 3 ori pe zi pentru 15 zile şi/sau ciclu de ultrasunete cu efect de masaj tot pentru 15 zile.

2-4 săptămâni

  •  Se dau pacientului exerciţii tot mai dificile; se permite acestuia să se întoarcă la activitatea principală, dacă durerea o permite. Pacientul poate folosi o mănuşă căptuşită pentru activităţile care cer aplicarea unei presiuni asupra cicatricii care să stimuleze durerea.
  •  Se încep exerciţiile de priză-prindere cu degetul mare, cu obiecte mereu mai grele şi se continuă cu acestea până când situaţia devine acceptabilă.

[AdSense-C]

BIBLIOGRAFIE
Ft. S. Pazzi: Sindromul Tunelului Carpian (2011)
Dr. Chir. G. Interillo: Sugestii pentru Protocolul Reabilitativ dupa release deschis al Sindromului Tunelului Carpian (Chirurgia mainii, 2010)
Dr. Fkt.  A. Macsim: Principii de Reabilitare dupa interventia de eliberare a nervului median (Teza, 2009)