Protocol de Reabilitare pentru Boala Parkinson

Se ştie cum activitatea fizică face bine organismului, dar se ştie şi că un individ afectat de Boala Parkinson este constrâns la o viaţă sedentară; de aceea are nevoie şi de intervenţia noastră pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii lui.
Reabilitarea pacienţilor afectaţi de Boala Parkinson şi de alte boli extrapiramidale se bazează pe o colaborare interdisciplinară foarte atent coordonată. Serviciul medical, terapia farmacologica şi reabilitarea sunt stâlpii de susţinere ai tratamentului.

Descriere şi simptome

creier-parkinsonPutem defini această boală ca şi o „dereglare a mişcării”.
Reabilitarea devine un constant şi sistematic „antrenament” al mişcării, prin care se încearcă contrastarea aspectelor bolii: încetinirea, fluiditatea scăzută şi lipsa de coordonare, prin utilizarea repetitivă a exerciţiilor specifice.
Rigiditatea şi încetinirea motorie cauzează modificări ale posturii (mai ales a poziţiei bipede), ale schemei motorii şi echilibrului în general, cu repercusiuni la nivelul coloanei vertebrale şi articulaţiilor care se „fixează” în poziţii greşite. Exerciţiul are scopul de a corecta aceste comportamente şi de a împiedica apariţia durerilor în diferite segmente scheletrice.
În ceea ce priveşte tremuratul, rezultatele sunt nesemnificative, deşi se poate avea un rezultat pozitiv în urmă îmbunătăţirii performanţelor fizice datorită căreia pacientul obţine mai multă siguranţă în mişcare, o îmbunătăţire a dispoziţiei şi o scădere a anxietăţii.
Rezultatul cel mai important, al pacienţilor care au urmat un program constant de reabilitare, este creşterea gradului de autonomie în activităţile cotidiane şi, după părerea noastră, cel care trebuie luat în considerare atunci când se elaborează un protocol de reabilitare individualizat în cazul unui pacient afectat de Parkinson.

În funcţie de capacităţile fizice ale pacientului cât şi de deranjamentele autonomice şi cognitive, dincolo de aspectul neuromotor care este oricum cel preeminent, Hoen&Yahr au clasificat, în 1967, o scară de stadiatie clinică a bolii în 5 faze:
I. Implicare unilaterală: incapacitate funcţională minimă sau absenţă
II. Implicare bilaterală sau axială fără resentiment funcţional
III. Primele semne de alteraţie a reflexelor posturale: unele limitări funcţionale, dar subiectul este capabil să trăiască independent şi, eventual, să lucreze
IV. Boală evidentă, incapacitate severă
V. Pacient limitat la scaun cu rotile sau la pat

[AdSense-C]

Importanţa Reabilitării

În ultimii ani, reabilitarea a devenit parte esenţială şi complementară a tratamentului medical. În literatura specialistică există dovezi ştiinţifice tot mai solide care confirmă ipoteza eficienţei intervenţiei reabilitative pentru îmbunătăţirea capacităţilor funcţionale ale pacienţilor şi îmbunătăţirea mersului (amplitudinea şi viteza pasului), dar nu semnele neurologice.
Datorită simptomatologiei variate, e nevoie de o echipa multidisciplinară care să poată elabora un plan de reabilitare individualizat, în care să fie definite zonele de intervenţie specifice, outcome-ul imediat şi pe termen scurt, modalităţile de administrare, operatorii implicaţi şi verificarea intervenţiilor. Alegerea unui tratament individual sau de grup depinde de obiectivele tratamentului. Dacă obiectivele individuale sunt preeminente este indicată o intervenţie individuală, iar tratamentul în grup este recomandat atunci când e nevoie de un program de menţinere şi când obiectivele sunt corelate cu performanţa fizică.
În detaliu, reeducarea motorie este finalziată în contrastarea rigidităţii şi constă în exerciţii de respiraţie, de rearmonizare posturală, tehnici de relaxare şi exerciţii de stretching – concentrate mai ales pe grupurile musculare care au tendinţa de a se retrage (triceps, ischiogambieri, flexorii şoldului, pectorali, scaleni, trapez, SCM, intercostali externi).
Pentru îmbunătăţirea pasului sunt propuse exerciţii de mers în toate direcţiile, la diverse viteze, cu frecvente şi rapide schimbări de direcţie, în condiţii de dual-task (a merge şi a număra în ordine descrescătoare; a merge şi a arunca în sus o minge), pe un traseu cu diferite consistenţe (preş, saltea din burete, saci cu nisip, plăci de lemn, etc.).
Pentru îmbunătăţirea echilibrului se recomandă exerciţiile pentru echilibrul static (menţinerea echilibrului mutând centrul de greutate, echilibrul pe un plan instabil, dezechilibrări controlate vârfuri-călcâie, squat) şi exerciţii pentru echilibrul dinamic (mers şi stop, schimburi de direcţie, variaţii posturale, mers pe vârfuri sau pe călcâie, etc), dar şi exerciţii pentru echilibrul statico-dinamic (mers ţinând pe palma mâinii în echilibru o minge).
Pentru o bună articularitate şi un bun trofism muscular sunt propuse exerciţii de mobilizare poli-articulară, exerciţii de poziţionare musculară cu accent pe muşchii extensori ai coloanei vertebrale şi membrelor inferioare.

Toate exerciţiile propuse în programul de reabilitare trebuie să respecte limitele fizice ale pacientului încât oboseală provoacă o creştere a rigidităţii cu dureri de tip crampiform, mai ales pe membrele inferioare.

În plus, pe lângă exerciţiile pentru grupurile musculare grosolane, se recomandă completarea prograului cu exerciţii şi activităţi destinate îmbunătăţirii mişcărilor fine: la domiciliu se recomandă pacientului activităţi ca şi pregătirea mesei, bricolage, să folosească cât mai des mânerele şi clanţele, activităţi ca şi undrele sau împletitul, scrisul şi folosirea computerului.

Noi abordări reabilitative

Recente revizii ale literaturii specialistice au documentat faptul că în Boala Parkinson, abordarea reabilitativă cea mai eficientă se bazează pe compensaţia mecanismelor fiziopatologice deficitare. Se ia în considerare că indiciile (cues) facilitează atât începutul cât şi menţinerea unei mişcări, furnizând un ritm extern care compensează o producţie deficitară de semnale interne din partea ganglionilor bazali interesaţi în procesul degenerativ.
Cues sunt stimuli pe care pacientul îi utilizează în mod conştient şi sunt fie ritmici fie de tip on-off. Primii sunt administraţi ca şi stimuli ritmici constanţi şi se folosesc ca şi mecanism de control al mersului, iar cues de tip on-off se folosesc pentru menţinerea echilibrului.
Cues sunt de 4 tipuri: auditivi (metronomul, vocea umană, ritmul muzicii), vizuali (linii colorate pe podea perpendiculare pe direcţia de mers, lumini laser, bastoane de lemn), proprioceptive (clătinarea pentru a depăşi o fază de freezing, un pas înapoi înainte de a merge înainte) şi cognitive (memorizarea unei secvenţe de mers repetând-o de multe ori în gând, concentrarea asupra locului în care trebuie să ajungă şi nu asupra uşii de care trebuie să treacă).
Concluzia mea personală, în urma aplicării acestor metode timp de ani de zile, este că indiciile auditive sunt eficiente mai ales în îmbunătăţirea amplitudinii şi cadenţei pasului, deci a mersului, iar cues-urile vizive favorizează selectiv amplitudinea pasului. Din cauza incapacităţii cognitive, nu se pot aplica la toţi pacienţii cues-urile.

În urma aplicării unui plan reabilitativ complet se poate observa o reducere semnificativă a episoadelor de freezing cu consecventă îmbunătăţire a performanţelor mersului şi a calităţii vieţii în sine.

Importanţa tratamentului reabilitativ de grup
Toate studiile confirmă scurta durată de timp (de la 6 la 12 luni) a rezultatelor obţinute, de aceea ciclurile de reabilitare trebuiesc organizate periodic, de cel puţin două ori pe an.
Există destule studii care afirmă că reabilitarea, complementară unei adegvate terapii farmacologice, poate întârzia sau reduce declinul funcţional, îmbunătăţind calitatea vieţii pacienţilor afectaţi de Boala Parkinson.

Tratamentul

Printr-un tratament complet înţelegem un program de reabilitare din care să facă parte şedinţe de exerciţii individuale şi şedinţe de grup, fără ca acestea să depăşească condiţia fizică a pacientului.

Reabilitare individuală

Prin acest tip de exerciţii se obţine un grad crescut de autonomie în activităţile vieţii cotidiane. Exerciţiile pe care le propun în această fază sunt o sinteză a unui program de reabilitare mai amplu, structurat astfel încât să permită pacientului efectuarea exerciţiilor în autonomie la dominciliu. În funcţie de finalitatea prestabilită, exerciţiile sunt împărţite în 4 grupuri:
1. Exerciţii de stretching şi mobilizare
Obiectiv: prevenirea retragerilor musculo-tendinoase la nivelul articulaţiilor şi apariţia durerilor specifice, corectarea posturilor greşite.
2. Exerciţii funcţionale
Obiectiv: îmbunătăţirea capacităţii de a schimba poziţia (întins, şezut, în picioare) şi de a efectua gesturi simple cotidiane (a se întoarce de pe o parte pe alta în pat)
3. Exerciţii de echilibru
Obiectiv: îmbunătăţirea echilibrului
4. Exerciţii de coordonare
Obiectiv: îmbunătăţirea fluidităţii şi preciziei mişcării

În funcţie de gradul de autonomie conservat, pacientul va alege nivelul de dificultate al exerciţiilor:
Exerciţii de nivelul 1: pacientul care poate face astfel de exerciţii este autonom în toate activităţile cotidiane
Exerciţii de nivelul 2: se efectuează exerciţii în cazul unui pacient parţial autonom, care are nevoie un mic ajutor pentru activităţile simple, dar care a conservat capacitatea de a se ridica în picioare, de pe un scaun, în siguranţă şi care se poate menţine în echilibru

Exerciţiile trebuiesc efectuate constant, zi de zi, în perioada zilei în care fiecare pacient se simte mai sigur şi mai energic, numită perioada ON.

Exemple de exerciţii
Stretching
1. Poziţia de plecare este supină cu genunchii îndoiţi şi picioarele pe podea. Se ridică un genunchi la piept cu ajutorul mâinilor şi se întinde celălalt genunchi. Se menţine poziţia 20 de secunde şi se întoarce la poziţia iniţială. Se repetă de 3 ori pe fiecare gambă.

exercitii (2)
2. Din poziţia în genunchi cu şezutul pe călcâie, se întinde trunchiul cu braţele înainte, fără a ridica şezutul. Se menţine poziţia 20 de secunde, apoi se relaxează. Se repetă de 3 ori.

exercitii (4) 3. În şezut pe podea, cu genunchiul drept îndoit şi cel stâng întins, se flexează coloana întinzându-se trunchiul si bratele spre gamba stânga până când se simte o tensiune sub gambă. Se menţine poziţia pentru 20 de secunde apoi se relaxează. Se repetă de 3 ori pe fiecare gambă.

exercitii (1)

Coordonare
4. Poziţia de plecare este cea supină cu braţele pe lângă corp. Se ia cu ambele mâini genunchiul stâng şi se trage spre piept în timp ce capul şi umerii se ridică de pe podea. Se întoarce în poziţia de plecare apoi se repetă cu celălat genunchi; de 10 ori pe parte. Pentru creşterea dificultăţii se poate creşte ritmul exerciţiului.

esercitii 5. Şezut pe un scaun, genunchii îndoiţi cu picioarele pe podea, mâinile pe umeri. Simultan se întind braţele în lateral şi gambele înainte prin extensiunea genunchilor. Se întoarce în poziţia iniţială şi se repetă de 10 ori. Pentru creşterea dificultăţii se poate creşte ritmul exerciţiului.

esercitii

Stretching şi mobilizare
6. În picioare cu mâinile pe umeri. Se întind braţele în lateral cât mai mult posibil. În acelaşi timp se deschid palmele, se întind şi se deschid degetele cât mai mult. Se menţine poziţia timp de 10 secunde apoi se întoarce la poziţia iniţială. Se repetă de 3 ori.

esercitii1

Reabilitare de grup

Obiective pentru a reduce declinul funcţional şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor afectaţi de Parkinson:

  • Informarea şi antrenarea pacienţilor şi a caregiver-ilor
  • Motivarea pacienţilor pentru a gestiona mai bine aspectele bolii
  • Păstrarea unor bune performanţe motorii
  • Conservarea şi optimizarea capacităţilor funcţionale reziduale
  • Prevenirea daunelor secundare
  • Favorizarea interacţiunilor sociale

Pentru atingerea acestor obiective, strategiile terapeutice adoptate cuprind exerciţi: de respiraţie şi rearmonizare posturală, de relaxare cu vizualizare ghidată, de mobilizare activă multi-articulară, de stretching şi de întindere globală, pentru stimularea şi normalizarea reacţiilor posturale, pentru recuperarea mişcărilor asociate şi alternate pentru schema motorie, pentru echilibrul static, dinamic şi statico-dinamic, pentru tibiogambieri, de coordonare, pentru îmbunătăţirea pasului, strategii de cueing, functionale prin utilizarea strategiilor cognitive de mişcare, în cuplu (active observation) şi pentru mimica facială.

[AdSense-C]

Exemple de exerciţii pe grupuri de pacienţi în diferite faze ale bolii, conform Hoehn&Yahr:

Faza I: Incapacitate cognitivă absentă/minimă
Obiectivele principale sunt: informarea pacientului şi familiei în legătură cu boala, încurajarea unei bune performanţe motorii prin activitate fizică aerobică şi exerciţiu fizic constant şi învăţarea strategiilor motorii utile din partea pacientului.

Exerciţii de respiraţie, de relaxare şi rearmonizare posturală

Exercitii de respiratie Parkinson

Exerciţii pentru mobilitate

2

3

4

Exerciţii de întindere musculară

5

6

Exerciţii de coordonare

7

Schimbări posturale

8

Verticalizare

9

Exerciţii pe perechi: action observation

10

Antrenarea pasului

11

Antrenarea pasului în condiţie de dual-task

12

Mişcări globale

13

Exerciţii de grup, în cerc

14

Tangoterapia

15

Faza II: Incapacitate cognitivă redusă
Obiective: Îmbunătăţirea controlului postural, echilibrului, schimburilor de poziţie şi mersului prin folosirea strategiilor cognitive şi tehnicii de cueing, păstrarea tonusului muscular şi a articularităţii, elaborarea unui program de exerciţii globale, învăţarea strategiilor care evită căderile.

Exerciţii de respiraţie şi rearmonizare posturală

16
Exerciţii pentru mobilitate

17

18
Exerciţii pentru mobilitate, în perechi

19
Exerciţii pentru mobilizare globală

20
Exerciţii pentru tibiogambieri

21
Exerciţii de întindere musculară

22

23
Exerciţii de coordonare

24
Exerciţii de coordonare şi echilibru

25
Exerciţii de echilibru static

26
Strategii motorii cognitive pentru a evita freezing-ul

27

28

Faza III: Incapacitate cognitivă mediu-gravă
În afară de cele precedente, obiectivele mai sunt: implicarea şi antrenarea caregiver-ului, Prevenirea posibilelor complicaţii osteoarticulare şi musculare, ergoterapia, conservarea funcţiilor vitale, favorizarea activităţilor funcţionale şi folosirea ajutoarelor pentru mers.

Exerciţii de respiraţie şi rearmonizare posturală

30
Exerciţii pentru mobilitate

31

32

33
Exerciţii de echilibru în poziţie destabilizantă

34
Exerciţii de coordonare

35

36

37
Activităţi funcţionale

38
Exerciţii în perechi care implică şi caregiver-ul

39
Strategii cognitive de mişcare: a se ridica de pe scaun

40
Exerciţii pentru mimica facială

41

Notă: Exerciţiile fizice bine făcute şi efectuate cu regularitate nu doar contrastează anumite simptome ale bolii, dar îmbunătăţesc dispoziţia şi reduc stările de anxietate.

Pacienţii care apar în pozele acestui protocol au permis distribuirea propriei imagini în scopuri ştiinţifice şi de cercetare.

Sfaturi pentru facilitarea activităţilor de zi cu zi

Bolnavii de Parkinson pot întâmpina dificultăţi în efectuarea unor activităţi cotidiane. Aceste sfaturi pot ajută pacienţii să treacă peste probleme cu uşurinţă:

Tremuratul
Uneori tremuratul poate înrăutăţi controlul mâinilor; pentru a-l putea domina mai bine coatele trebuie ţinute strâns lângă corp şi, deci, pacientul poate face mai repede ceea ce are de făcut.

Îmbrăcămintea
nasturiA se îmbracă sau dezbracă poate fi foarte dificil şi poate lua mult timp. Pentru a nu fi nevoit să cheme un membru al familiei în ajutor, pacientul trebuie să se asigure că are timpul necesar pentru a se îmbrăca.
Există unele detalii care ajută în aceste procese:

  •  îmbrăcămintea mai largă
  •  a se îmbracă şi a se dezbracă începând de pe partea mai rigidă a corpului
  •  în cazul problemelor de echilibru este recomandată poziţia şezută pe pat sau scaun
  •  folosirea închizătorilor cu scai sau elastice în locul nasturilor sau fermoarului
  •  folosirea mocasinilor sau şireturilor elastice
  •  folosirea unui încălţător cu mâner lung
  •  a cere unui membru al familiei să se ocupe de ultimile ajustări ale îmbrăcăminţii

În baie
Baia este de obicei cel mai periculos loc pentru persoanele cu probleme de echilibru, mers sau tremurat. Multe băi sunt mici, au podea dinn gresie şi cadă din porţelan. Când aceste suprafeţe sunt umede, pot deveni foarte alunecoase. Unele măsuri pentru a înlătura riscul de cădere pot fi:

  • folosirea unui preş aderent pe fundul căzii sau pe platoul duşului
  • eliminarea uşilor de sticlă la cabina duşului
  • folosirea unui scaun de cadă sau chiar la duş
  • folosirea unui duş cu furtun lung care poate ajunge la pacient când acesta stă pe scaun
  • legarea săpunului sau sticlei de săpun cu un şnur pentru a putea fi uşor de luat oricând şi pentru a evita ca această să cadă
  • evitarea sprijinului pe suportul de prosoape, deoarece nu este destul de solid
  • folosirea unor mânere fixate în perete pentru siguranţă şi sprijin la nevoie

În plus, un colac înălţător pentru scoica wc-ului poate fi de ajutor deoarece facilitează schimbarea de poziţie din biped în şezut şi vice-versa.

Mersul
Poziţia tipică de flexiune înainte a trunchiului în pacienţii cu Parkinson facilitează tendinţa de a merge pe vârfuri cu călcâiele ridicate de la sol. Acest tip de mers poate deveni repezit şi cu paşi mici, după o scurtă perioadă.
Când se întâmplă acest lucru:

  • pacientului i se recomandă să se oprească
  • i se cere acestuia să se asigure că picioarele sunt distante 25cm între ele
  • se autocorecteaza poziţia corpului cât mai bine
  • se concentrează pe paşi mai lungi
  • picioarele trebuiesc ridicate mai mult de la sol, ca într-un marş
  • se sprijină mai întâi călcâiul, apoi tot piciorul şi în final vârful
  • se oscilează înainte braţul opus piciorului care face pasul; acest lucru facilitează ritmul de mers şi postura.

Bastonul nu este întotdeauna util; uneori pacienţii se pot simţi încurcaţi de baston deoarece nu reuşesc să îl ridice destul. În plus, bastonul poate favoriza o poziţie incorectă.

Bibliografia

1) Canning C et al (1993) “ Physical activity and sports in patients with Parkinson’s disease in comparison with health seniors” J Neural Transmission
2) Frenkel‐Toledo S, Giladi N, Peretz C, Herman T, Gruendlinger L, Hausdorff JM (2005) “ Treadmill walking as an external pacemaker to improve gait rhythm and stability in Parkinson’s disease” Mov Disord
3) Herman T, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM (2007) “ Six weeks of intensive treadmill training improves gait and quality of life in patients with Parkinson’s disease: a pilot study” Arch Phys Med Rehabil
4) Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, Kang J (2000) “ Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson’s disease” Arch Phys Med Rehabil
5) KNGF Guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s disease (2004) suppl Dutch J Physioth 114
6) Lim I, van Wegen E, de Goede C, Deutekom M, Nieuwboer A and Willems A et al. (2005) “ Effects of external rhythmical cueing on gait in patients with Parkinson’s disease: a systematic review” Cil Rehabil
7) Cunnington R, Windschberger C, Deecke L, and Moser E (2002) “ The preparation and execution of self‐initiated and externally‐triggered movement: a study of event related fMRI” NeuroImage
8) Ellis T, Goede CJ, Feldman R, Wolters EC, Kwakkel G, Wageenar RC (2005) “ Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized clinical trial” Arch Phys Med Rehabil
9) Van Wegem E, Lim I, de Goede C et al. (2006) “ The effects of a visual rhythms and optic flow on stride patterns with Parkinson’s disease” Parkinsonism Realt Disord 12:21‐27
10) Keus SHJ, Bloem BR, Hendriks EJM, Breder‐Cohen AB, Munneke M (2007) “ Evidence‐based analysis of physical therapy in Parkinson’s Disease with recommendations for practice and research” Mov Disord
11) Pelosin E, Avanzino L, Bove M, Stramesi P, Nieuwboer A, Abbruzzese G (2010) “ Action observation improves freezing of gait in patients with Parkinson’s disease” Neurorehabil Neural Rep