Principii de tratament reabilitativ pentru Artrita Reumatoidă

Cu toate că nu se cunoaşte o cauză precisă, ştim foarte bine care sunt alteraţiile ţesuturilor corporale asociate cu artrita reumatoidă. Această boală îşi face apariţia cu o inflamaţie a membranei sinoviale asociată cu depozitarea proteinelor (fibrină). Procesul inflamaţiei sinoviale, care se va extinde şi la tendoane şi ligamente, produce mult lichid care se revarsă în articulaţie. În condiţii normale acest lichid, zis şi sinovial, e important pentru a garanta hrană cartilajelor articulare şi pentru a proteja articulaţia de impacturi. Când este excesiv cauzează umflături articulare răspândite; caracteristică e umflătură degetelor, care asumă forma beţelor de bambus.
Durata inflamaţiei duce la creşterea ţesutului inflamator spre centrul articulatiei, se extinde apoi încet încet spre tendoanele şi ligamentele din apropiere, care apoi devin îngroşate şi hiperemice. Procesul degenerativ implică şi cartilajul articular care se erodează în profunzime afectând şi osul prin formarea de chisturi.
Cu trecerea timpului flogoza cronicizează, iar ţesutul inflamator se transformă în ţesut fibrotic sau cicatrizat. Consecvenţa acestui proces asociat cu degenerarea cartilajelor şi umflăturii reduc mobilitatea articulară.

Tratamentul reabilitativ în cazul Artritei Reumatoide

Activitatea fizică
Numeroase şi recente evidenţe ştiinţifice documentează eficienţa abordării reabilitative în îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor afectaţi de artrită reumatoidă. Trebuie amintit însă că orice tehnică reabilitativa se adoptă, nu poate înlocui terapia farmacologică, dar se foloseşte pentru a completa complexul tratamentului pentru optimizarea efectelor terapeutice.
în ultimii ani, pe lângă medicamentele „tradiţionale”, s-au adăugat medicamente biologice capabile să acţioneze pe anumite proteine care în organismul sănătos au funcţia de a activa normale răspunsuri inflamatoare, în schimb, în pacientul cu artrită reumatoidă pornesc procesul de inflamaţie tipic bolii.
Numeroase studii ştiinţifice au demonstrat eficienţa activităţii fizice aerobice în cazul pacienţilor afectaţi de artrită reumatoidă. Plimbarea la pas vioi, înotul, dansul şi utilizarea dispozitivelor ca şi cyclette sunt doar câteva exemple de exerciţiu aerobic. Intensitatea optimă activităţii efectuate ar trebui să fie cea care permite menţinerea frecvenţei cardiace între 70 şi 80% din frecvenţa maximă teoretică:

(220-vârsta)=frecvenţa maximă (FM)
FMx70/100=frecvenţa optimă de menţinut

Putem astfel clasifica două tipuri de exerciţiu: static şi dinamic
Exerciţiul static definit şi izometric constă în contracţia musculară în absenţa mişcării articulare. Fizioterapeutul are scopul de a indică muşchiul care lucrează, punându-l pe pacient să îl atingă pentru a-l conştientiza asupra contracţiei.
Fiecare contracţie ar trebui să dureze 5 sau 6 secunde cu o perioada de relaxare de 15-20 de secunde. Iniţial se va efectua doar o singură contracţie pe fiecare grup muscular, crescând progresiv numărul de repetiţii până la 8-10, de executat o dată pe zi.
Exerciţiile dinamice comportă mişcare articulară şi trebuiesc introduse în programul reabilitativ atunci când inflamaţia şi durerea sunt suficient controlate de terapia farmacologică.
Putem clasifica exerciţiile în facilitate, în care rezistenţă opusă de forţă gravitaţională este redusă, exerciţii contra-gravitaţie şi exerciţii contra-rezistenţă. În ultimul caz se pot folosi greutăţi, elastice sau forţa opusă de fizioterapeut.
Programul reabilitativ e format din 8-10 exerciţii care implică principalele grupuri musculare.
Rezistenţa aplicată iniţial nu trebuie să depăşească 40% din forţă maximă pe care pacientul reuşeşte să o dezvolte, pentru a fi progresiv crescută pe parcursul programului. Se execută 4-6 repetiţii pentru fiecare grup muscular, de 2-3 ori pe săptămâna, fără a induce o excesivă oboseală musculară.
Rezistenţa aplicată şi numărul de repetiţii trebuiesc crescute gradual după fiecare săptămâna de antrenament. Astfel, a două zi după şedinţă, durerile nu vor creşte şi nici umflăturile articulare nu se vor accentua. În cazul în care se va întâmplă acest lucru, va fi necesară reducerea intensităţii şi numărului de repetiţii.

[AdSense-C]

Tehnici reabilitative

Tehnicile fizioterapice pot avea timp de execuţie diferit atunci când sunt aplicate ca şi unică metodă sau pot fi asociate dând naştere unor şedinţe mai complexe şi complete.

Principalele metode aplicate sunt:
Tehnici de masaj: (30-45 minute/şedinţă)
-antalgic
-decontracturant
-linfodrenaj
Masajul antalgic decontracturant creează condiţiile care favorizează relaxarea musculară, reduce durerea şi dacă e efectuat înaintea şedinţei de reabilitare predispune pozitiv pacientul la eventuale succesive tehnici.
Linfodrenajul are un efect drenant şi participă la reducerea umflăturii acţionând asupra musculaturii netede a vaselor sangvine.

Tehnici de relaxare (30-45 minute/şedinţă)
Metodele de relaxare dezvoltă o acţiune antalgică mediată de producţia de endorfine şi previn cercul vicios anxietate-durere.

Mobilizări pasive şi pompages (15-30 minute/şedinţă)
Au scopul de a mări mobilitatea articulaţiilor. Fizioterapeutul efectuează mobilizarea pasivă lent fără a induce o reacutizare a durerii.
Pompages este o tehnică apreciată de persoane; reduce durerea favorizând relaxarea musculară şi îmbunătăţeşte drenajul lichidelor interstiţiale.

Mobilizări active (30-45 minute/şedinţă)
Mobilizările active îmbunătăţesc forţă musculară şi starea fizică generală fără a reacutiza activitatea bolii. Intensitatea exerciţiului trebuie stabilită de fizioterapeut în relaţie cu condiţiile generale şi locale ale bolii.

Reeducare funcţională (30-45 minute/şedinţă)
Durerea şi inflamaţia nu reprezintă nicio limită pentru începerea unui program de reeducare funcţională potrivit. Chiar şi în fazele acute ale bolii e oportun ca fizioterapeutul să corecteze gestualitatea pacientului, care se prezintă dizarmonică şi limitată de durere.
În final, e utilă automatizarea gesturilor care nu reprezintă niciun pericol pentru deformările articulare tipice artritei reumatoide, garantând autonomia în toate activităţile vieţii cotidiane

Reabilitare în apă (30-45 minute/şedinţă)
Asistată de fizioterapeut, permite pacientului să trăiască o experienţă învăluitoare prin ascultarea propriului corp şi prin recunoaşterea acestuia. Apa, mulţumită caracteristicilor proprii, induce spontan la execuţia mişcărilor care pot părea nenaturale pe uscat sau care pot provoca dureri insuportabile în cazul proceselor inflamatoare. E importantă asocierea cu gimnastica respiratorie în timpul aceleiaşi şedinţe.

Tratamente termale (30 minute/şedinţă)
Densitatea apei termale determină o majoră împingere hidrostatică, o bună flotabilitate şi o mai mare rezistenţă hidrodinamică la mişcare. Mineralele dizolvate, în funcţie de caracteristici, stimulează efecte biologice diferite asupra organismului, ca şi reducerea inflamaţiei.

Parafino-terapia (30 minute/şedinţă)
Constă în aplicarea parafinei pe mâini şi pe picioare. În general se efectuează 3 aplicaţii pe săptămână timp de 4 săptămâni. Parafinoterapia nu trebuie aplicată pe articulaţiile foarte inflamate. Este însă utilă în fazele subacute şi cronice, deoarece, inducând vasodilatatie locală îmbunătăţeşte, mai ales dacă este asociată cu un program de exerciţii, funcţia şi amplitudinea articulară.
Folosirea parafinoterapiei fără un program de exerciţii reduce simptomatologia dureroasă şi îmbunătăţeşte calitatea ţesuturilor, dar nu determină îmbunătăţiri asupra rigidităţii.

Gimnastica dulce:
metoda Feldenkrais (30-45 minute/şedinţă)
Metoda Feldenkrais presupune mişcări minime şi fără efort care permit reînvăţarea libertăţii corporale în mod alternativ. Executarea diferitelor sinergii motrice reduce oboseala segmentelor musculare.

Reeducaree posturală globală
Souchard şi Mezieres (40 minute/şedinţă)
Reechilibrează structurile musculare modificate din cauza durerii şi din cauza daunelor induse de boală şi creează precursorul unei posturi corecte. Pacienţii trebuie să continuie în mod autonom ceea ce au repetat împreună cu fizioterapeutul, folosindu-se de autoposturi care trebuiesc să facă parte din programul de exerciţii la domiciliu.

Program de autogestiune a exerciţiilor reabilitative (30 minute/şedinţă)
E importantă completa colaborare între fizioterapeut, pacient şi familia acestuia pentru realizarea unui rogram de exerciţii autogestionate cu scopul de a rezolva problemele individuale.

Economia articulară şi gestuală (30 minute/şedinţă)
Poate fi o listă de sugestii formulate de fizioterapeut, în cardul unui program reabilitativ, cu scopul de a ajuta pacientul să redobândească gesturi corecte care previn daune articulare. Prescrierea de obiecte ajutătoare face parte din programul de economie articulară. Reducerea solicitărilor articulare obţinute cu aceste metode facilitează mişcarea şi reduce durerea.

Terapia ocupaţională
Complementară cu economia articulară, intervine pe plan profesional, domestic şi în activităţile personale ale pacientului cu scopul de a reduce sau preveni dizabilităţile induse de boală.

[AdSense-C]

Reeducarea individuală a complexelor articulare

Reabilitarea mâinii
Principalele obiective de atins în reabilitarea mâinii sunt reprezentate:
– de reducerea simptomatologiei dureroase
– de prevenirea instaurării deformărilor articulare şi/sau progresia acestora
– de recuperarea unei funcţii statice şi dinamice a mâinii

Pentru a obţine aceste rezultate este posibilă aplicarea diferitelor metode. În faza acută, splint’urile confecţionate pe măsură de către fizioterapeut trebuie să fie statice pentru a favoriza repausul articular şi menţinerea unei corecte poziţii.
În faza sub-acută şi cronică, splint-urile trebuie să fie statice funcţionale pentru a suporta mişcarea activă a mâinii şi încheieturii, şi statice progresive pentru a îmbunătăţii articularitatea mâinii.
Exerciţiile membrului superior trebuiesc învăţate de fizioterapeut. Succesiv pacientul le va putea executa în autonomie la domiciliu. Scopul e cel de îmbunătăţire a funcţiei şi forţei musculare. Se recomandă exerciţiile izometrice, izotonice şi împotriva unei rezistenţe moderate.
Sunt utile, de altfel, exerciţii de alunecare tendinoasă şi exerciţii de alunecare tendinoasă cu blocaje.
Pentru a preveni şi a reduce umflăturile articulare şi edemele ţesuturilor moi se poate aplică bandajul Coban şi bandajul „fagure de albine”.
În fazele acute ale bolii poate fi utilă, pentru reducerea edemei şi durerii, crioterapia părţii interesate.

Reabilitarea piciorului
Principalele obiective de atins în reabilitarea piciorului sunt reprezentate:
– de reducerea simptomatologiei dureroase
– de prevenirea instaurării deformărilor articulare şi/sau progresia acestora
– de recuperarea păşirii corecte şi nedureroase în timpul mersului

E utilă aplicarea ortezelor pentru a preveni şi corecta deformările articulare. Pentru a preveni edema şi umflăturile se poate aplica bandajul Coban. Menţinerea mişcării articulare poate fi obţinută prin mobilizările pasive ale articulaţiilor compromise. Executarea autonomă a exerciţiilor permite menţinerea rezultatelor obţinute împreună cu fizioterapeutul. Masajul plantar reduce tensiunea din bolta piciorului şi activează o funcţie antalgică mediată de mecanismele reflexe.
Încălţămintea adecvată e importantă pentru un mers nedureros.

BIBLIOGRAFIE
Dr. F. Sigismund: Rheumatologic disorders and their treatment (Florida, 2008)

Dr. T. Nava: Interes specialist în reabiltiarea reumatologică (AIFi, 2010)

Dr. M. Cazzola: Unitatea Operativă Medicină Reabilitativa (Agenţia Sanitară B.A., Saronno, 2010)

Dr. S. Bonafede, Reabilitarea Reumatologică (Milano, 2009)